זאבת  אדמנתית      SLE  systemic lupus erythematosus

ד"ר שי פדה

ראומטולוגיה ילדים, שיבא

אתר זו מוקדש  לילדים הסובלים מלופוס  ולהוריהם.   ניסינו לענות פה על מרבית השאלות בהן אנו נתקלים בדרך כלל.  אנו מקוים שדפים אלו יבהירו לכם מה היא מחלת לופוס,  ובעיקר  תעזור לתקן אמונות  ודעות לא נכונות הרווחות  בציבור בנוגע למחלה זו.  השתדלנו לתאר את המטרות  והדגשים באבחון, מעקב וטיפול בילדים, כדי לגייס אתכם  להתגבר על המחלה.

לא לכל אחד יהיו כל התופעות המתוארות כאן, אלא  חלק  מזערי.    לא כל אחד יגיע למצבים הקשים יותר של המחלה המתוארים כאן.

לכל אחד יש לופוס משלו.

מטרת החוברת היא לעזור לכם ולא לעורר חרדה או בהלה אנא תשאלו אותנו ואל תשאירו את הספקות בלב.

לופוס, או זאבת  אדמונית בעברית

 Lupus erythematosus ביוונית, היא מחלה סיסטמית,  המערבת מספר מערכות  בגוף.  

Systemic = מחלה סיסטמית

lupus = זאב

 erythematosus= אדמוני     

פתח דבר

מחלת הלופוס יכולה להתבטא במגוון גדול ביותר של תופעות וסימנים שונים, והמחלה  שונה מאוד מחולה לחולה.   חומרת המחלה נעה בין פריחה קלה בעור  כביטוי   יחיד של המחלה, עד למחלה קשה המסכנת את החולה.  גורם המחלה לא ידוע.    לופוס היא האב - טיפוס או המחלה הבולטת ביותר מבין המחלות ה-”אוטו-אימוניות”,  שבהן המערכת החיסונית תוקפת את הגוף עצמו.

נוגדנים המיוצרים כדי להלחם בפולשים המסכנים את הגוף חלבונים זרים  שמקורם מוירוסים, חיידקים, פטריות, פרזיטים, מכוונים דווקא נגד גורמים  שונים בגוף.   המאפיין הבולט בלופוס הם הנוגדנים נגד מרכיבי גרעין התא - לב  התא, ובעיקר נגד החומר הגנטי, ה  ­ DNA הנוגדן  המתחבר  לגורם נגדו  הוא  מכוון יוצר קומפלקס חיסוני  “מכלול חיסוני".    מכלולים אלו שוקעים בדופן כלי  הדם באברים השונים, קושרים  גורמים נוספים של המערכת  החיסונית  ויוצרים  דלקת  מקומית.   בכליה, שהיא ה”מסנן” של הדם,  עלול להיווצר נזק  קשה,  כאשר המכלולים האלו “נתקעים” ב”מסנן” וגורמים לדלקת קשה.  מחלת לופוס היא המודל הקלאסי של מחלה הנגרמת על ידי מכלולים חיסוניים.   בחיות  מעבדה ידועים מודלים ניסויים של המחלה, בעכברים מזנים מיוחדים, שלהם  מחלה דומה המתפתחת באופן  עצמוני.   המחלה עלולה לפרוץ בכל גיל: מתינוקות ברחם הנפגעים מהנוגדנים של אמא חולת לופוס, העוברים  את השליה  ותוקפים את העובר-  ועד גיל זקנה .

עד גיל  16 המחלה פחות שכיחה.    עם ההתבגרות המינית מופיעה עליה בשכיחות המקרים, קרוב לודאי על רקע הפעילות ההורמונלית המוגברת בגוף. 

 מחלה תוארה לראשונה ב- 1898 אך פריצת הדרך הגדולה בחקר המחלה והבנתה נעשתה  50 שנה מאוחר יותר, ב- 1946 על ידי   Hargraves  שגילה בדיקת  דם ייחודית ללופוס:  תאי דם לבנים ה”בולעים” שברי גרעינים  של תאים  מתים.  גילוי זה פתח פתח למחקר עשיר ביותר של המחלה, והיווה את הבסיס לקביעה  שלופוס היא מחלה “ אוטו-אימונית. ”

אין נתונים מדויקים על שכיחות המחלה בארץ.   המחלה נפוצה יותר בין כושים,  היספנים ואסיאתים בארה”ב, כאשר היא מופיעה בעיקר בגילים 13-30.   המחלה  שכיחה יותר  בנשים :  יחס של 1 גברים 9 נשים.  השכיחות בכלל האוכלוסייה היא בסביבות 0. 6/100,000.  בנשים בגיל הפוריות השכיחות היא  1:1000.   שכיחות המחלה בקרב אוכלוסיית הילדים  היא 2-6:100,000 ובקבוצת  הגילים  15-25:  . 25-33:100,000   בסביבות  17-20%  מכלל  חולי  הלופוס   חלו  בעשור  השני לחייהם.

שכיחות המחלה

1.       הכרה וידיעת המחלה טובה יותר היום מבעבר

2.       אבחון מוקדם יותר

3.       שינוי הגישה לטיפול

4.       שימוש בתרופות יעילות וחזקות יותר

5.       איתור מוקדם של התלקחויות

6.       שיפור בטכניקה של השתלות כליה

השיפור בפרוגנוזה נובע ממספר גורמים;

התפרצות המחלה תלויה בתורשה- יתכן שיש גן (גן- החומר הגנטי, DNA  האחראי על התורשה) של לופוס או גן המוביל להתפתחות המחלה עקב ליקוי במערכת  החיסונית, ובהשפעת הסביבה.  בילדים יש כנראה משקל גדול יותר  לגנטיקה,   שכיח  יותר למצוא קרוב משפחה נוסף חולה בלופוס  או מחלה אוטו-אימונית  אחרת.    בתאומים זהים כאשר אח אחד חולה בלופוס, קיים  50% סיכוי לאח  השני  לחלות גם הוא.   

מה גורם להופעת המחלה

בדיקת הדם האופיינית  והשכיחה ביותר בחולי  לופוס היא עליה  בנוגדנים  המכונים    ANA או  ANF  

(ANA) Anti Nuclear Antibodies

(ANF) - Anti Nuclear Factor

שהם נוגדנים כנגד גרעין התא.   בבדיקות דם של בני משפחה של ילד החולה  בלופוס  ANA נמצא חיובי, ברמה  נמוכה  אמנם,  בכ ­ 30% ממקרים.  בבדיקת סיווג רקמות של חולי לופוס  (HLA   סיווג רקמות:  לכל אדם יש פרופיל חלבונים שונה על קרום התאיים המאפיין אותו – ועובר בתורשה, על פיו ניתן לקבוע הורות.   יש מחלות הקשורות בסוגים מסוימים של HLA),  נמצאו מספר קבוצות HLA  מסוימות, המעידות על  “קרבה” גנטית,  המופיעות  בשכיחות גדולה יותר  מאשר באוכלוסייה הכללית. בביופסיות שנלקחו מאברים שונים:   כליה, עור, מעי נראו חלקיקים חשודים כוירוסים.   ידועות תרופות שונות  היכולות לגרום למחלה דומה ביותר ללופוס, אשר נעלמת עם הפסקת הטיפול.

• קרינה מייננת - חשיפה לשמש עלולה לגרום להתלקחות המחלה: לא רק להופעת הפריחה האופיינית בעור.

• להורמוני המין השפעה חזקה על המחלה  טסטוסטרון: הורמון  המין  הזכרי  מדכא את המחלה ואסטרוגן: הורמון  המין הנקבי מעורר  אותה.           כך מוסברת  השכיחות הגדולה  יותר בנשים, בגיל ההתבגרות, וסביב ההריון-לידה.

• לחץ פיסי ונפשי ידועים כגורמים העלולים לגרום להתפרצות המחלה.

בעשור השנים האחרון חלה התקדמות עצומה באבחון וטיפול בחולי לופוס עם  שיפור ניכר באיכות ותוחלת החיים. עם או בלי טיפול.   הנסיגות יכולות להיות ממושכות לחודשים ואף שנים.    מתוארים  מקרים בילדים שהמחלה נעלמה אף לעשרים שנה, ולא התלקחה שוב.  אלה הם  מקרים בודדים, ורוב החולים חוזרים עם התלקחות לאחר תקופות משתנות  של “שקט”.  בתקופות אלו המחלה אינה נותנת כל ביטוי,  ואין צורך  בכל טיפול שהוא . על פי רוב החולים מופיעים עם מספר סימנים המעידים  על  מעורבות מספר מערכות של  הגוף במחלה.   בכל חולה ביטוי המחלה שונה,  ו”אוסף”  הסימנים של המחלה הוא ייחודי לו, ושונה מחולים אחרים.    בכל  התלקחות, לאורך השנים, מופיעים פחות או יותר אותם הסימנים.  אם ערים  לסימנים הללו, ניתן להבחין מוקדם מתי מופיעה התלקחות  המחלה.  בדרך כלל,  לאחר  שנתיים מתחילת המחלה, לא נפגעות מערכות נוספות בגוף:   פרט  למערכת  העצבים המרכזית .

המחלה מתאפיינת בהתלקחויות ונסיגות

קליניקה :  אוסף התלונות והסימנים  בהם מתבטאת המחלה.

לופוס היא מחלה רב גונית ביותר.   לופוס יכולה לחקות הרבה מחלות אחרות.    היא נעה בין מחלה סוערת ביותר עם התפרצות חריפה  המצריכה אשפוז וטיפול  אינטנסיבי, למחלה המתפתחת לאיטה עם סימנים לא ספציפיים כמו עייפות,  חולשה, הרגשה כללית לא טובה וירידה במצב הרוח, העלולים להמשך חודשים  ארוכים עד שנעשית אבחנה.    השכיח הוא למצוא “איחור” באבחנה של מספר  חודשים: 3-12 חודשים  מרגע הופעת התלונות הראשונות ועד לאבחנה מתוארים  מקרים לא מעטים שאבחנה נעשתה גם לאחר 2-3 שנים: ¡גם במרכזים רפואיים  מהשורה הראשונה.  האיגוד הראומטולוגי האמריקאי   קבע קריטריונים למחלה, כדי לקבוע אחידות בכל  העולם באבחון לופוס;

איך מאבחנים לופוס 

פריחה אדמדמה  על הלחיים וגשר האף המזכירה צורת פרפר: בניגוד  לפריחה אלרגית או אחרת,  לא מופיעה  בקפל  בשיפולי האף.

כתמים אדומים בולטים עם קשקשת המשאירים צלקות "דיסקואיד לופוס"

1. פריחה המופיעה לאחר חשיפה לשמש

2. פרפרון - הפריחה האופיינית בצורת פרפר על הפנים

3. ווסקוליטיס של העור, דלקת כלי דם בעור

4. פצעים בפה או באף: לא כואבים בד”כ.

5. דלקת מפרקים- מאוד כואבת,  מופיעה  במפרקים  הקטנים  של  אצבעות הידיים,  ובמפרקים הגדולים  - ברכיים       קרסוליים  מרפקים  וכתפיים.   דלקת המפרקים יכולה להופיע  ולהעלם במהירות תוך יום, בניגוד לדלקת מפרקים של גיל הילדות: נשארת כל יום לאורך  מספר  שבועות.    המאפיין את דלקת המפרקים בלופוס הוא שלמעט  צורה מיוחדת  ונדירה,  אינה משאירה כל נזק למפרק, ולא גורמת לנכות או עיוות של  המפרקים.

6. דלקת של קרומי הלב, דלקת של קרומי הריאה, או הריאה עצמה אבים עזים בבית החזה או הבטן  הנגרמים ע”י דלקת של הקרומים העוטפים  אותם. דלקת המעי-

7. כליות- דלקת הכליות היא אולי הממצא הבולט והידוע ביותר בחולי  לופוס.   אין מרגישים אותה, והדרך היחידה לאתרה היא בבדיקות  השתן  יכול להיות בצבע חום- אדמדם, או אם ריכוז החלבון המופרש גבוה-  להיות  קצפי באסלה.

8.  מערכת העצבים המרכזית: מוח ועצבי הגוף- מחלת הלופוס יכולה לגרום לשינויים בהתנהגות, פסיכוזות,  דיכאון, דמנסיה, פרכוסים ושורה  ארוכה מאוד של שינויים אחרים.

9. מערכת הדם-  אנמיה, ירידה במספר הלויקוציטים 4000> , לימפוציטים  : 1500  וטסיות הדם  100,000.

10.  בדיקות דם מיוחדות- צורות שונות של נוגדנים “אוטו-אימוניים”המכוונים נגד הגוף- כדוגמה;   LE cells

    anti DNA Antibodies VDRL  ANA / ANF 

11.   ANA חיובי הוא קריטריון בפני עצמו.  (גרעיני התא "מוארים" על ידי ANA בבדיקה מיוחדת במעבדה)

יש לדעת ולהבין שקריטריונים אלו נוצרו כדי להביא לאחידות באבחנות בדיווחים של רופאים על לופוס, כאשר מדובר במחקר ופרסומים רפואיים לגבי המחלה  אבחון, שימוש  ויעילות של תרופות וכו'.    הם לא נועדו  לקבוע  אבחנה לפיכך כאשר לחולה 4 מתוך 11 הסימנים הללו, הוא מסווג לצורך המחקרי כחולה לופוס.   הניבוי שיש לו אכן לופוס בשלב זה הוא 15% בלבד.   כאשר יש 6  סימנים ויותר - הניבוי קופץ  ל- 96%.   מאידך, כאשר  לחולה עדיין רק  סימנים -  אין בכך לשלול אבחנה של לופוס : יש להמתין  להופעת  סימנים  נוספים. אנו מכירים מקרים בהם לא היו  “קריטריונים”  במשך מספר שנים ורק  אז  הופיעה  המחלה בכל עוצמתה.  קריטריונים אלו כאמור אינם כוללים  את כל התופעות,  תלונות וסימני המחלה.   קשה  להביא כאן את כל הצורות  בהן יכולה להתבטא  המחלה, אך ננסה לתאר את התופעות היותר שכיחות.

להלן טבלה המתארת את שכיחות התלונות והסימנים בסדרה של  86  מקרי  לופוס בילדים שטיפלנו (בקנדה).   הגיל הממוצע בו נעשתה האבחנה היה  14. 2שנים.  יחס  בין המינים   1 בנים   4. 3 בנות.   התקופה שחלפה 

במהלך הביקורים במרפאה תתקלו בהרבה שמות ומושגים חדשים.   כדי לאפשר  לכם להיות שותפים ולהתמצא מעט במונחים הזרים לכם, הנה מילון קצר   לרשותכם;

מחלה הכליה   

מחלת הכליה היא השכיחה ואולי הבעייתית ביותר במחלה.   היא מופיעה בכ- 65% מהילדים.   בניגוד לפרסומים שונים, שכיחותה וחומרתה בילדים זהה לזו  שבמבוגרים.   המחלה לא תמיד מופיעה  בעת האבחנה של המחלה, וכוון שאינה  נותנת בדרך כלל סימנים קליניים:   שתן אדמדם- חום, ריבוי קצף, עליה בלחץ דם, יש לעקוב באופן רוטיני בבדיקות  שתן  חוזרות.   איתור וטיפול מוקדם הם בסיס ההצלחה בטיפול.   הנזק  לכליה מהדלקת המתפתחת בה עלול להיות קשה ובלתי הפיך, ובמקרים מסוימים להוביל למחלת  כליה כרונית,  לדיאליזה והשתלת כליה.

הטיפול במחלת הכליה תלוי ב”סוג” הדלקת המופיעה בכליה.  קיימות 5 צורות עיקריות בהן מופיעה הדלקת בכליות, והן מהותיות ביותר בנוגע לפרוגנוזה (גורל המחלה והילד)  וטיפול.  “סוג הדלקת" נקבע בביופסיה כליתית, ואין כל דרך אחרת לאבחנה.   אין אחידות בעולם לגבי הטיפול בלופוס בכלל ובמחלת הכליה בפרט,  ובמרכזים רפואיים שונים ניתן למצוא גישות ודעות שונות.   אולם הדומה רב על השונה והעקרונות  המנחים דומים מאוד.   המלצתנו היא לבצע ביופסית כליה ברגע שיש ממצאים,  בדם או השתן, המעידים על עירוב הכליות בחולה לופוס.      

ביופסיה כליתית נעשית תחת שיקוף באולטרא-סאונד העוזר במיקום המדויק של הכליה.  מחט דקה מוחדרת במותן, ודרכה נעשית “שאיבה” של פרורים של  רקמת כליה.  

הביופסיה מעט כואבת, אך אין צורך בהרדמה.   אנו מאשפזים במחלקה כדי  לעקוב אחרי סיבוכים: נדירים, כמו שינויים בלחץ דם ודימום בשתן.  כאשר מגיעים  למחלת כליות כרונית המצריכה דיאליזה, מחלת הלופוס  בדרך  כלל נרגעת מעצמה ולא מצריכה כל טיפול נוסף.   השתלת כליות בדרך כלל  מצליחה, וגם אז המחלה לא  מתלקחת מחדש.

דיסקואיד 

היא פריחה נדירה בילדים  פפולות : כתמים מורמים על העור אדומים המכוסים בשכבה לבנה של עור מתקלף,  הגדלים ומתאחדים ליצור  משטח  רצוף  של אודם. בריפוי,  הנגעים עוברים  הצטלקות ומשאירים  סימן  על העור.  בכ­20% מהמקרים מופיעים פצעים - כיבים ברירית הפה והאף, הם נשארים זמן  ממושך ואינם כואבים.   שכיח יותר למצוא אותם על החיך - בתקרת הפה.  כיבים  אלה  נעלמים במהירות תחת טיפול  בסטרואידים.

פריחות מופיעות בצורות שונות במחלת לופוס.   הצורה הקלאסית היא  ה”פרפר",המופיעה על הלחיים וגשר האף.   לעיתים היא עדינה מאוד  ולא שמים לב כלל  לקיומה.  איננה  מלווה בקשקשת ומודגשת בחום, או לאחר חשיפה לשמש

       מתבגרים

יציבות הם  מאפיינים מוכרים של גיל זה.   על רקע זה, הופעה של מחלה כרונית היא חוויה  קשה במיוחד.   בנוסף, השנויים הנגרמים כתוצאה מטיפול ממושך במינונים  גבוהים של סטרואידים השמנה, פרצוף “ירח”, אקנה, צלקות בעור, מוסיפים  הרבה בעייתיות לטיפול בילדים.   אין ספק שמדובר במבצע לא קל להתמודד  ולעבור גיל זה ב”שלום”. שיא הופעת המחלה בילדים הוא במתבגרים.   גיל ההתבגרות הוא גיל קשה  במיוחד, ומתאפיין בשינויים קיצוניים המתחוללים בגוף ילדינו וגורמים להרבה  חרדות ומתחים.   התפרצויות כעס, חוסר סובלנות, דיכאון וחוסר

הריון

אמנם גיל ההריון לא שייך לקבוצת הגילים בחולים שאנו מטפלים במחלקתנו,  אך אין  ספק ששאלות  על ההריון מתעוררות בכם;  דיווחים סותרים ומשתנים קיימים בספרות הרפואית ה"פופולרית"   שבועוני נשים  וצהרונים  למיניהם/  למרות זאת, הדעה הרווחת היום היא שנשים עם לופוס יכולות להרות ללא כל  בעיות  ובמידת סיכון קרובה  לזו  של&nbs