איבחון וטיפול בדלקת אוזן תיכונה

חברי הועדה: פרופ' אשכנזי, פרופ' ברקוביץ', ד"ר ברוך, ד"ר גרוסמן, ד"ר דירוא, ד"ר הדרי, ד"ר חורב, ד"ר ירדני, ד"ר מירון, ד"ר סומך,

ההסתדרות הרפואית בישראל

כללי

דלקת אוזניים חריפה הנה המחלה הזיהומית החיידקית השכיחה והסיבה העיקרית למתן טיפול אנטיביוטי בגיל הילדות, בשנים האחרונות, במיוחד לאור העלייה בשכיחות החיידקים העמידים לאנטיביוטיקה, נבחנה מחדש הגישה הטיפולית בדלקת אוזניים חריפה. נמצא שקיימים קשיי באבחון הנכון של דלקת אוזניים חריפה, כאשר איבחן מדויק הפחית את מתן האנטיביוטיקה שלא לצורך,

בהולנד נהוג מזה זמן להשהות טיפול אנטיביוטי למשך 24-72 שעות בילדים מגיל 6 חודשים שאין להם גורמי סיכון למחלה קשה הסובלים מדלקת אוזניים חריפה, טיפול ניתן בהמשך רק אם לא חל שיפור או שהייתה החמרה בסימני ותסמיני המחלה, נמצא שבצורה זו הופחת השימוש באנטיביוטיקה ל 30% מהילדים, עבודות רבות וניתוחים של סדרות של ילדים שטופלו בדלקת אוזניים חריפה, שהשוו את הטיפול האנטיביוטי בדלקת אוזניים חריפה לטיפול ע"י אינבו (פלסבו, תרופה ללא תרופה – סירופ שאין בו תרופה אך נראה כתרופה אנטיביוטית) הראו שבחלק הארי של הילדים שטופלו באינבו, הדלקת חלפה באופן עצמוני וללא סיבוכים קשים, (דוגמא דלקת קרום המח, דלקת הסינוסים של האוזניים), כן נמצא, שהיתרון של טיפול אנטיביוטי בילדים מגיל 6 חודשים ומעלה לא היה משמעותי, ובעיקר התבטא בהקלה מוקדמת מעט יתר של התסמינים בילדים הצעירים מגיל שנתיים. נמצא שיש לטפל ב 8 עד 17 ילדים באנטיביוטיקה כדי להשיג שיפור כזה בילד אחד. בכל העבודות האלה מודגשת הזהירות המתחייבת בילדים בעלי מהלך מחלה קשה של חום, הקאה חוזרת, סבל ניכר), ובאזורים שבהם שכיחות דלקת הסינוסים של האוזניים (מסטואידיטיס) גבוהה. אמנם קיימת ביקורת בספרות על דרך הסקת המסקנות מהשוואת סקירות רפואיות, אך יחד עם זאת, המגמה של הקטנת השימוש בתרופות אנטיביוטיות בדלקת אוזניים חריפה הולכת ותופשת מקום. עבודות שנערכו לאחרונה באנגליה ובארה"ב, ושבחנו את השיטה הנהוגה בהולנד, הראו שיפור עצמוני של הדלקת ללא סיבוכים, ושביעות רצון ההורים משיטה זו.

הנכון של דלקת אוזניים חריפה, כאשר אבחון מדויק הפחית את מתן האנטיביוטיקה שלא לצורך,

נראה שבארץ יש מקום הן להגברת המאמצים ללמד אבחון נכון של דלקת אוזניים חריפה והן להטמעת המסר של הטיפול המושהה והקטנת השימוש בתקופות אנטיביוטיות לדלקת אוזניים חריפה בתינוקות וילדים מעל גיל 6 חודשים.

לצורך זה הוקמה ועדת היגוי משותפת שכללה נציגים מהגופים הבאים : איגוד רופאי הילדים. איגוד רופאי המשפחה, איגוד רופאי אף אוזן וגרון, החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה, החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית והחוג למחלות זיהומיות בילדים. על הועדה הוטלה המשימה לגיבוש הנחיות לאבחון וטיפול בדלקת אוזניים חריפה, כבסיס לעבודת הועדה שימש המסמך שנערך וחובר על ידי ד" ר טומי ספנסר, ד'"ר דן מירון, ד"ר ג'ים שלום, ד"ר אנטוני לודר, ד"ר מיכאל פרסיקו ואחרים, ופורסם על ידי היחידה לקידום המידע הרפואי (קמ"ר) של שירותי בריאות כללית,

ועדת ההיגוי דנה וגובשה עקרונות בנושאים הבאים:

מתוך חשיבות נושא דלקת אוזניים חריפה, נייר העמדה עוסק בעניין זה בלבד, ולא בדלקת חוזרת או כרונית,

האבחון הנכון של דלקת אוזניים חריפה

אנמנזה

סיפור המחלה האופייני הוא של זיהום נגיפי בדרכי נשימה עליונים אשר מקדים או מלווה את הדלקת אוזניים חריפה. החום הגבוה בימים הראשונים של המחלה אופייני לזיהום הנגיפי (וירלי), ואינו יכול להיחשב כהוכחה לדלקת אוזניים חריפה.

באנמנזה נדרשת התייחסות מיוחדת לנקודות הבאות :

1. חום, אי שקט, הקאות וכאב מקומי שהם התסמינים האופייניים.

2. הכאב אופייני בעיקר בשעות הלילה (כאב הוא התסמין הבדוק ביותר לדלקת אוזניים חריפה).

3. נגיעה באוזן לכשעצמה אינה מהווה תסמין לדלקת אוזניים חריפה.

4. אירועים קודמים (מאובחנים היטב) של דלקת אוזניים חריפה.

6. סימנים כמו נשימה דרך הפה בעיקר בלילה, המעידים על חסימה כרונית של דרכי הנשימה העליונות. סימנים אלו יכולים גם להעיד על חסימה מתמשכת של חצוצרת האוזן (הצינור המחבר את חלל האוזן התיכונה לחלל האף ומאוורר את האזן התיכונה. בסתימתו מצטברים הנוזלים באוזניים ובהמשך נוצרת הדלקת)..

7. סימני אלרגיה, כמו אסתמה, קדחת אביבית ודרמטיטיס אטופית ("אסטמה של העור"). נטייה אטופית מחמירה את תפקודן הלקוי של דרכי הנשימה העליונות, במיוחד חצוצרת האוזן (התעלה המחברת את חלל האוזן התיכונה לחלל האף ומאווררת את האוזן התיכונה).

9. מומים מולדים של הפנים ומערכת הנשימה העליונה (כגון חיך שסוע).

בעבודה שבחנה את יכולתם של הרופאים הראשוניים לאבחן נכונה דלקת אוזניים חריפה, צוינו מספר קשיים :

1) תאור המחלה מפי ההורים מתאפיין ברגישות וסגוליות נמוכה ;

2) שעווה בתעלת האוזן מפריעה לראייה טובה של התופית

3) חוסר מיקום נכון של מכשיר בדיקת האוזניים בתעלת האוזן החיצונה גורם להסתכלות בחלקים לא נכונים של התופית לאיתור הדלקת

4) מתחת גיל שנה קשה לבדוק את התינוקות עקב הקוטר הקטן של תעלת האוזן, המנח האופקי של התופית וחוסר שיתוף פעולה מצד התינוק גורמים אלו מכבידים על ראייה טובה של התופית

5) בכי של הילד בזמן הבדיקה עלול לגרום לאודם של התופית בעקבות זרימת דם מוגברת לאוזן ולא עקב דלקת. גם ניקוי בלתי זהיר עלול לגרום לכך

6) טיב תאורת המכשיר בדיקת האוזניים: שימוש במכשיר בדיקת האוזניים עם סוללות רגילות עלול לגרום לעוצמת אור קטנה, בהשוואה לסוללות ניקל קדמיום או ליתיום. כדי להביא את עוצמת האור המקסימלית לתופית חשוב להשתמש בספקולום הנכון (הקונוס המולבש על מכשיר האוטוסקופ ומוחדר לתעלת השמע בעת הבדיקה) ; ספקולום קטן עלול לגרום לתאורה ירודה ולאבחון שגוי
הוכחת נוזל דורשת, בדרך כלל, בדיקה בעזרת בדיקת אוזניים פנאומטית, טכניקה שמרבית הרופאים אינם מיומנים בה.

הבעיה המרכזית המביאה לאבחון יתר של דלקת אוזניים חריפה הינו המצב של דלקת אוזן חריפה עם תפליט (נוזלים), שהוא מצב שכיח בעקבות זיהומים נגיפיים של דרכי הנשימה העליונות הגורם להופעת תפליט באוזן התיכונה ואודם בתופית ללא תסמינים מקומיים או כללית.

בספרות מובאים קריטריונים מורפולוגיים (סימנים פיסיקליים בבדיקה) רבים לדלקת אוזניים חריפה, ביניהם עכירות, בלט, אודם, חוסר תנועתיות התופית, טשטוש המראה התקין של התופית, העדר רפלקס אור (האור המוחזר מהתופית בעת הבדיקה עם האוטוסקופ). בעבודה שבדקה מהם הקריטריונים המועדפים, נמצא שבלט ועכירות התופית או חוסר תנועתיות מוחלט הם המסייעים ביותר להגיע לאבחנה הנכונה של דלקת אוזניים חריפה נכן.

ניתוח הספרות מראה בדיקת אוזניים פנאומטית הינה הדרך הטובה ביותר לאבחון נוזל באוזן התיכונה. שיטת בדיקה זו נפוצה בארה"ב, ופחות באירופה ובישראל. המערך המכשיר בארץ מתמחים במקצועות ילדים, משפחה, אף אוזן וגרון, ברובו אינו מקנה כישורים; לביצוע בדיקת אוזניים פנאומטית,

1, אחיזת התינוק חייבת להיות כזו שתאפשר ביצוע בדיקת אוזניים בתנאים האופטימליים ביותר,

2, בכל מקרה תיבדקנה שתי האוזניים, רצוי לסגל סדר פעולות שיהפוך להרגל: בדיקת שמאל (או ימין) קודם, סדר פעולות זה יסייע לזכור את ממצאי הבדיקה, במקרה של, כאב באוזן אחת תיבדק תחילה האוזן שאינה כואבת.

3. כדי להתגבר על העקומה האנטומית של תעלת האוזן יש למשוך את האפרכסת הצידה - זו הפעולה החשובה ביותר בגישה לאוזן, אם לניקוי או להסתכלות או לכל צורך אחר. אחר כך אפשר למשוך את האפרכסת כלפי מטה כדי לראות את חלקו העליון של עור התוף, או כלפי מעלה כדי לבחון את חלקו התחתון.

4. במקרה של ריבוי שעווה לא רצויה שטיפה של התעלה החיצונית. ניקוי התעלה יכול להתבצע בעזרת מקלון מרופד (כולל מתכת), בתנאי שהניקוי מבוצע בזהירות מרבית.

5. יש להשתדל אאמץ את ההמלצה בספרות לגבי שימוש בבדיקת אוזניים פנאומטית לאבחנת דלקת אוזניים חריפה )מומלץ על הקמת מערך הכשרה אימא לצורך הטמעת שיטה זו בקרב רופאי ילדים, רופאי משפחה ורופאי אא"ג).

6, כל עוד איו בארץ יישום הולם של ביצוע בדיקת אוזניים פנאומטית, ההנחיות הנוכחיות מתייחסות לאבחון וטיפול על סמך בדיקת אוזניים רגילה בלבד,

7. לצורך אבחון דלקת אוזניים חריפה יש להסתייע בכל הקריטריונים המקובלים בספרות י בלט, עכירות, טשטוש הסימנים המבנה התקין של התופית.

8, הבלט הינו הסימן בעל הערך המנבא החיובי והסגוליות הגבוהים ביותר,

הטיפול הנכון בדלקת אוזניים

דלקת אוזניים חריפה נחשבת בד"כ סיבוך חיידקי הנגרם בעקבות מחלה נגיפית של דרכי הנשימה העליונות. לנגיפים חלק חשוב בגרימת דלקת אוזניים חריפה, על ידי שיבוש מנגנוני ההגנה של הרירית (הרקמה המצפה את חללה אוזן מבפנים) ושיבוש תפקוד החצוצרה (התעלה המובילה אויר מהאף לאוזן התיכונה), ובעקבות זאת פלישת חיידקים, החיידקים הגורמים לדלקת אוזניים חריפה בישראל הם

פניאומוקוקוס-25-35% מהמקרים, המופילוס 25-45% מהמקרים, וסטרפטוקוקוס פחות מ 5%. חחידק נוסף בשם מורקסלה קטאראליס פחות שכיח בארץ. כמעט ב 30% מהמקרים אין יכולת לבודד חיידקים מנוזל האוזן התיכונה, ובהם ניתן עד % 15 מהמקרים לזהות נגיפים בנוזל האוזן התיכונה שהעיקריים שבהם הם RSV ונגיף השפעת. המהלך הטבעי של דלקת אוזניים חריפה מחדד את שאלת הצורך במתן טיפול אנטיביוטי. מהלך זה מראה שיפור ספונטני של הדלקת בחלק גדול של החולים ללא כל טיפול. יחד עם זאת נמצא שהבראה מדלקת האוזן התיכונה קשורה ישירות לעיקור יעיל של הנוזל בה. אישור לתופעה של שיפור עצמוני של דלקת אוזניים חריפה ניתן גם מבדיקת ההשפעה של אנטיביוטיקה מול השפעת טיפול אינבו (תרופת "דמה" שאין בה כלום). בעבודות רבות ובניתוח מבוסס ראיות נמצא לטיפול האנטיביוטי תפקיד מזערי בהקלת הסימפטומים לעומת אינבו ושייתכן ולטיפול אנטיביוטי יהיה יתרון בולט יותר על פני אינבו בהקטנת הסיכוי למסטואידיטיס (דלקת הסינוסים של האוזן), אך זאת באוכלוסיות בהן סיבוך זה שכיח.

לפי אוסף של מחקרים על מספר גדול של ילדים צריך לטפל ב 8-15 ילדים כדי להראות אפקט של הטיפול בילד אחד.

לטיפול האנטיביוטי נודע תפקיד מכריע לאורך השנים גם בהקטנת שיעור הסיבוכים של דלקת אוזניים חריפה ובהם בעיקר : מסטואידיטיס, דלקת קרום המוח, קריש בכלי דם, דלקת אוזניים כרונית ושיתוק עצב הפנים. אולם הן המהלך הטבעי המשתפר עצמונית והן נדירות הסיבוכים ללא טיפול תומכים בהקטנת הצורך בטיפול אנטיביוטי.

החסרון העיקרי בטיפול האנטיביוטי הוא הגברת יציבות החיידקים הנגרמת עקב טיפולים מרובים, בשנים האחרונות נצפתה בישראל עלייה, החיידקים לאנטיביוטיקות השכיחות בשימוש.

תרופת הקו הראשון המקובלת לטיפול בדלקת אוזניים חריפה בילדים ותינוקות קטנים היא מוקסיפן. הספרות מראה, שאם משיגים רמת תרופה יעילה בנוזל האוזן התיכונה במשך של יותר מחצית הזמן עד למנה הבאה מובטח עיקור יעיל של הנוזל ותגובה קלינית מירבית.

בעבודות על התרופות האנטיביוטיות בעת דלקת אוזניים חריפה הודגם שרמות המוקסיפן בנוזל האוזן התיכונה במינון של 80-60 מ"ג/ק"ג/יום הניתן פעמיים ביום היו יעילות כנדרש. עובדה המצביעה על הבראה קלינית ובקטריולוגית בשיעורים גבוהים, למרות שמוקסיפן אינו רשום למתן של פעמיים ביום, קיים בסיס עובדתי מספק להמליץ על דרך מתן זו ועל ידי כך לפשט ולהגביר את ההיענות לטיפול.

שיטת הטיפול המושהה

לאור העדר עדות חזקה לטיפול אנטיביוטי בדלקת אוזניים חריפה, פותחה שיטת הטיפול האנטיביוטי המושהה. שיטה זו פותחה בהולנד בשנת 1990

לאור זאת גיבשה הועדה את עקרונות הטיפול הבאים:

כישלון טיפולי

יש המשך נוכחות תסמינים וסימנים של דלקת אוזניים חריפה לאחר 72-48 שעות מתחילת הטיפול. תגובה חלקית או העדר תגובה לטיפול האנטיביוטי מחייבים התייחסות למספר גורמים :

טיפול ומעקב

אם הכאב לא פוסק אך חל שיפור במצב ובהרגשה הכללית לאחר 48 שעות, יש לבדוק את הילד שנית, אם האבחנה היא עדיין דלקת אוזניים חריפה , יש לבחון אפשרות ביצוע ניקור אבחנתי של התופית, ו.או להחליף האנטיביוטיקה לתרופה משורה שניה: אוגמנטין, פדיאזול או במקרים קשים זריקה של צפטריאקסון

הפרשה מוגלתית הנובעת מדלקת אוזניים חריפה, מעידה על ניקוז בלחץ דרך נקב שנוצר בעור התוף. י שלהבדיל הפרשה זו לבין הפרשה הנוצרת בעת דלקת תעלת האוזן המלווה ברגישות מקומית רבה ודורשת טיפול שונה (בד"כ נגרם מרחצה בבריכה או בים).

שם התרופה

מוקסיפן

Hiconcil Moxypen Moxyvit

60-80 mg/kg

אוגמנטין

Augmentin 400*

45 mg/kg

אזיטרומיצין (אזניל)

Azenil

10 mg/kg

for three days

זינט

Zinnat

30 mg/kg

צפטריאקסון

Rocephin Ceftriaxone-Teva Keftriaxone 1000

50 mg/kg (IM,IV)

for three days, if failure of second line antimicrobial

קלריטרומיצין

Klacid

15 mg/kg

איבחון וטיפול בדלקת אוזן תיכונה חדה בילדים 2004